Cette situation peut se retrouver dans le cadre ou non de la chirurgie de la cataracte.
Dans le cas d’un traumatisme par exemple, d’autant plus si les structures anatomiques sont fragiles (pseudo exfoliation capsulaire), la zonule peut se rompre et le complexe formé par le cristallin et son sac capsulaire se luxer totalement ou partiellement.
C’est également un risque inhérent à la chirurgie de la cataracte, en effet lors de l’extraction du cristallin, une rupture capsulaire ou une désinsertion zonulaire peuvent survenir pouvant conduire à la luxation de tout le noyau ou de certains de ses fragments. Cela étant d’autant plus fréquent sur des particularités anatomiques comme sus citées, ou sur une cataracte d’origine traumatique ayant lésé les structures adjacentes ou encore de la nécessité d’utiliser une quantité conséquente d’ultrasons pour extraire une cataracte très avancée et dense.
Symptômes
Ils dépendent de la cause et l’importance de la luxation. Dans le cas d’une étiologie traumatique, cela peut être pauci symptomatique si le cristallin est subluxé sans déviation marquée de la lentille par rapport à l’axe optique.
Ou au contraire avec une symptomatologie bruyante pouvant associer flou global plus ou moins douleur et rougeur en cas d’inflammation et d’hypertonie.
Dans le cadre de la chirurgie, une rupture ne nécessite par systématiquement un chirurgien vitréo rétinien, une vitrectomie par voie antérieure peut-être réalisée et l’implant mis dans le sulcus ou le sac (détaillé plus bas). En cas de luxation de tout ou partie du cristallin, une intervention de vitrectomie et phacophagie par voie postérieure sera nécessaire. Il faut mettre un implant, soit dans le même temps opératoire, soit dans un second temps, afin de compenser la puissance réfractive de la lentille naturelle de l’œil.
Diagnostic
Il est clinique, sur le contexte et la baisse d’acuité visuelle ressentie par le patient qui l’amène à consulter, ou en cas de complication de la chirurgie de la cataracte.
Un examen dilaté permet d’apprécier l’importance de la luxation, l’inflammation réactionnelle ou non, et les structures anatomiques encore en place pour décider de l’implantation à effectuer.
Sur le plan paraclinique, une mesure de l’œil est réalisée afin de calculer la puissance de l’implant et un OCT permet l’analyse fine de la macula.
Traitement
Il est exclusivement chirurgical, le chirurgien devant retirer le cristallin luxé et réaliser une implantation dans le même temps opératoire ou dans un second temps.
La décision opératoire dépend de l’étiologie, de la tolérance et de la symptomatologie.
Dans l’exemple du traumatisme, une subluxation sans hypertonie intraoculaire, ni inflammation avec acuité visuelle conservée peut être tolérée. A contrario, une luxation complète ou mal tolérée sera une indication formelle à réaliser une chirurgie plus ou moins rapidement.
Dans le cas de la complication opératoire, si une intervention du chirurgien vitréo rétinien est nécessaire, elle sera généralement réalisée soit dans la semaine soit le jour même si le chirurgien est formé à ce type de réalisation.
L’implantation en un ou deux temps dépendra essentiellement des structures anatomiques conservées.
Le geste se fait sous anesthésie dont le type est choisi après une consultation dédiée avec un anesthésiste.
Il existe différents types d’implants secondaires, globalement les plus utilisés sont l’implant trois pièces, l’artisan clippé à l’iris ou encore le carlevale à fixation sclérale. Les structures anatomiques étant lésées par une cause traumatique ou une chirurgie compliquée, il n’est en général pas possible de mettre l’implant communément utilisé.
Déroulement le jour de la chirurgie
Hospitalisation ou Ambulatoire
La prise en charge se fait essentiellement en ambulatoire avec un délai de quelques heures entre l’entrée et la sortie du patient.
Il est nécessaire d’être à jeun.
Anesthésie
La technique est décidée après consultation avec un anesthésiste qui contrôlera votre état général et optera pour la meilleure stratégie. La chirurgie peut se faire sous anesthésie loco-régionale (injection péri-oculaire d’anesthésiant) ou générale.
Chirurgie
En cas de nécessité d’un abord postérieur, après pose de trocarts une vitrectomie et une phacophagie sont réalisées. Si nécessaire, une réfection de la chambre antérieure est faite puis si une implantation est possible (autre type d’implant disponible et condition des structures anatomiques), elle est réalisée dans le même temps.
Dans le cas contraire, elle sera faite à distance après avoir calmé la situation par des traitements anti inflammatoires.
Des sutures peuvent être nécessaires pour assurer l’étanchéité de l’œil.
Le post-opératoire immédiat
Le patient sort avec un pansement sur l’œil qu’il pourra ouvrir le soir même pour commencer les traitements prescrits. Après une collation et l’accord du chirurgien, le patient est autorisé à sortir.
Suites opératoires
Il est nécessaire de suivre les recommandations et l’ordonnance prescrite.
Une instillation de collyres plusieurs fois par jour pour une durée donnée est à suivre. Le port d’une coque oculaire pendant une semaine la nuit permet d’éviter tout choc. La journée une paire de lunettes teintées ou non prévient les traumatismes et les projections. Vous pouvez ressentir une sensation de grain de sable sans gravité notamment si des points de sutures résorbables pour les voies d’abord ont été utilisés.
Il est conseillé de limiter jusqu’à consolidation certaines activités sportives (course, sports de combats, piscine) et d’extérieur. La conduite automobile est possible en fonction de la récupération visuelle et de l’acuité de l’autre œil.
Le patient est revu quelques jours après l’opération puis régulièrement dans les suites.
La récupération dépendra notamment de la cause, de la tolérance locale, de la présence d’un implant, d’une inflammation ou d’un œdème post opératoire. Elle est plus longue que dans les suites d’une cataracte classique mais rejoint habituellement des acuités visuelles finales similaires.